お名前※ |
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お名前(フリガナ)※ |
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パスポート記載の お名前(ローマ字)※ |
※パスポート未所持の場合は、必ず申請予定のパスポートと同じ綴りで、姓名を入力してください。
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性別※ |
性別を選択してください。
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生年月日※ |
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住所※ |
※海外にお住まいの方は「0000000」とご記入ください。
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電話番号1※ |
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電話番号2 |
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メールアドレス※ |
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今後の連絡方法※ |
今後の連絡方法を選択してください。
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パスポート の有無※ |
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旅券番号※ |
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旅券発行国※ |
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旅券発行日※ |
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旅券有効期限満了日※ |
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喫煙の有無※ |
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既往症の有無※ |
既往症の有無を選択してください。
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